علاجات سرطان الثدي: الجراحة، العلاج الكيميائي، الإشعاع

علاج سرطان الثدي

هذا هو النمط العلاجي الرئيسي لسرطانات الثدي في المراحل المبكرة. وهو مفيد للسيطرة على السرطان والفحص المرضي لأنسجة الثدي المستأصلة، مما يكشف عن مرحلة سرطان الثدي الحقيقية ويوجّه خطة العلاج المناسبة والتشخيص. تتكون جراحة سرطان الثدي من جزأين – جراحة الثدي وتشريح العقد الليمفاوية في الإبط. الإجراءات المساعدة كجراحة إعادة بناء الثدي ليست العلاج الأساسي للسرطان، لكنها يمكن أن تحسّن جودة حياة المريضة بشكل ملحوظ.

جراحة الثدي

يمكن تصنيف جراحة الثدي إلى نوعين من الإجراءات الجراحية.

• استئصال الثدي الكلي أو البسيط هو إزالة الثدي بالكامل (بما في ذلك الحلمة والجلد فوق الورم). كان هذا نمطاً علاجياً معيارياً، لكنه في الوقت الحاضر يُستخدم بصورة رئيسية للمريضات اللواتي يعانين من سرطان أولي كبير، أو أورام سرطانية متعددة، أو صغر حجم الثدي، وأولئك المعرضات لخطر تكرار السرطان أو غير القادرات على تلقي العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.
• استئصال الثدي الجزئي أو الجراحة الحافظة للثدي هو إزالة الورم مع هامش 1-2 سم من الأنسجة الطبيعية المحيطة، مع الحفاظ على الحلمة والهالة ومعظم الثدي المتبقي. هذه الجراحة مناسبة للمريضات اللواتي لديهن ورم واحد صغير في ثدي ذي حجم مناسب. العلاج الإشعاعي بعد الجراحة إلزامي لكل مريضة. استئصال الثدي الجزئي بنفس فعالية الاستئصال الكلي، مع الحفاظ على شكل الثدي قريباً من حالته الطبيعية.

جراحة العقد الليمفاوية لسرطان الثدي

تتكون جراحة العقد الليمفاوية لسرطان الثدي من طريقتين.

• تشريح العقد الإبطية الكاملة هو الأسلوب التقليدي للتعامل مع الانتشار المحتمل للسرطان إلى العقد الليمفاوية تحت الإبط. وهو مفيد للسيطرة الإقليمية على السرطان، ويتيح التحديد المرضي لمرحلة السرطان، ويساعد في وضع خطط علاجية مناسبة. غير أن تشريح الإبط قد يسبب مضاعفات كالخدر في الجزء العلوي الداخلي من الذراع، وإصابة الأعصاب التي تؤثر على وظيفة بعض العضلات، أو تورم الذراع على المدى البعيد وتجمد الكتف. تكون معدلات المضاعفات أعلى إذا احتاجت المريضات أيضاً إلى العلاج الإشعاعي. يجب على المريضات الاعتناء جيداً بالذراع في الجانب الذي أُجريت فيه العملية؛ وينبغي تجنب رفع الأشياء الثقيلة، والاستخدام المتكرر للذراع، والإصابات، أو العدوى لتقليل خطر تورم الذراع.
  في الوقت الحاضر، يُجرى تشريح الإبط للمريضات اللواتي لديهن عقد ليمفاوية ملموسة وغير طبيعية سريرياً في الإبط، لأن احتمال وجود سرطان نقيلي في العقد الإبطية لديهن يتجاوز 70%، وكذلك للمريضات اللواتي انتشر السرطان لديهن إلى العقد الليمفاوية الحارسة.
• خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هي حالياً الاستراتيجية الجراحية الأكثر قبولاً للتعامل مع الانتشار المحتمل للسرطان إلى العقد الليمفاوية الإبطية. وهي مناسبة للمريضات منخفضات الخطورة، أي المريضات اللواتي لا توجد لديهن عقد ليمفاوية إبطية ملموسة سريرياً، ولا سيما أولئك اللواتي لديهن أورام أولية صغيرة؛ إذ يقل خطر انتشار السرطان إلى العقد الليمفاوية عن 30%. يحدد هذا الإجراء ويستأصل المجموعة الأولى من العقد الليمفاوية التي تنتشر إليها الخلايا السرطانية. إذا لم تُوجد خلايا سرطانية، فلن يُجرى استئصال العقد الليمفاوية الإبطية المتبقية، مما يقلل من احتمال الإصابة بالوذمة اللمفية. أما إذا كانت العقدة الليمفاوية الحارسة إيجابية للسرطان، فسيُجرى تشريح كامل للعقد الليمفاوية الإبطية.
  خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هي الآن النهج المعياري للمريضات المصابات بسرطان الثدي في مراحله المبكرة للحد من مضاعفات تشريح الإبط دون آثار جانبية سلبية على نتائج علاج سرطان الثدي. يعتمد نوع الجراحة على مرحلة السرطان وحجم الورم وحالة المريضة وخبرة الجراح. في كثير من الأحيان، تتوفر للمريضات أكثر من خيار جراحي واحد؛ وسيوصي الجراحون بكل خيار جراحي ويشرحونه حتى تتمكن المريضات من اختيار الأنسب.

بما أن علاجات سرطان الثدي أصبحت أكثر فعالية، تعيش المريضات الآن لفترة أطول مع احتمال أقل للانتكاس، ولا سيما في المراحل المبكرة من السرطان. إضافة إلى إنقاذ حياة المريضة، يكتسب الحفاظ على شكل الثدي أهمية متزايدة لبناء الثقة وتقليل الأثر النفسي لفقدان العضو وتحسين جودة الحياة بعد الجراحة. تم ابتكار العديد من تقنيات إعادة بناء الثدي لإعادة بناء الثدي المستأصل أو استبداله دون التأثير سلباً على نتائج علاج سرطان الثدي.

إعادة بناء الثدي

إعادة بناء الثدي هي التقنية الجراحية لإعادة بناء الثدي باستخدام أنسجة منقولة من منطقة أخرى في الجسم أو طرف اصطناعي للثدي، مما يستعيد الثقة في العودة إلى العمل واستئناف الحياة اليومية. يمكن أن تكون إعادة البناء فورية أو مؤجلة.

• رفرف العضلة المستقيمة البطنية العرضي (TRAM) يستبدل الثدي المستأصل بجلد البطن والدهون والعضلات. تستغرق هذه الجراحة وقتاً أطول من الاستئصال وحده، إذ تمتد من 3 إلى 5 ساعات، وقد يستلزم الأمر الإقامة في المستشفى لمدة أسبوع. ستبقى لدى المريضة ندبة جراحية أسفل خط البكيني. بعد الجراحة، قد تنخفض قوة عضلات البطن، لكن ذلك لا يؤثر على أنشطة المريضة اليومية. من الفوائد الأخرى لهذه الطريقة أن استخدام أنسجة البطن يؤدي إلى بطن أكثر انبساطاً، كما أن البناء الجراحي دائم.
• رفرف العضلة الظهرية العريضة (LD) يُجرى عادةً بالتزامن مع إجراء استئصال الثدي الجزئي، ولا سيما في المريضات اللواتي يعانين من فقدان حجم الثدي أكثر مما هو مطلوب للحفاظ على شكل وجمال الثدي دون تعزيزه بأنسجة رخوة أخرى. يمكن استخدام الأنسجة حول لوح الكتف لإعادة بناء جزء من الثدي أو كله. قد يُستخدم طرف اصطناعي للثدي لتكبير حجمه. تترك هذه الجراحة ندوباً جراحية في الظهر يمكن إخفاؤها تحت خط حمالة الصدر؛ وقد تؤثر أيضاً على العضلات التي تتحكم في حركة الكتف.
• الطرف الاصطناعي للثدي يمكن استخدامه مع الاستئصال الجزئي أو الكلي للثدي. وهو متوفر بأشكال وأحجام ومواد متعددة. الميزة هي عدم وجود ندوب جراحية إضافية، لكنه قد لا يكون مناسباً لبعض المريضات ذوات التكوين غير الملائم للثدي. في المريضات اللواتي يحتجن إلى العلاج الإشعاعي، قد تحدث مضاعفات كانكماش أنسجة الثدي حول الغرسة مما يسبب تشوه شكل الثدي. قد تكون هناك حاجة لاحقاً إلى جراحة تجميلية إضافية تشمل استبدال غرسة الثدي أو استئصال الكبسولة.
• حقن الدهون أو الشحم هو إعادة تشكيل الثدي المشوه من الاستئصال الجزئي عن طريق شفط الدهون أو نقلها من البطن أو الفخذ وحقنها أو إدخالها في المنطقة المستهدفة.
• إعادة بناء الحلمة والهالة في المريضات بعد جراحة الاستئصال الكلي للثدي لإعادة بناء مجمع الحلمة والهالة من الجلد المجاور والوشم الطبي. يُجرى هذا عادةً بعد إعادة بناء الثدي.

جميع جراحات إعادة بناء الثدي لا تؤثر سلباً على نتائج علاج سرطان الثدي؛ غير أنه من المهم اختيار المرشحة المناسبة مع مراعاة مرحلة السرطان وحجمه وموقعه والحالة السريرية للمريضة واستعدادها للجراحة وتفاعلها مع التخدير. يجب على الجراح أن يشرح للمريضات بوضوح إيجابيات وسلبيات كل طريقة.

تُجرى جراحات سرطان الثدي دائماً تحت التخدير العام وتستغرق من 1.5 إلى 2 ساعة؛ وتكون الجراحات أطول عند إجراء إعادة بناء الثدي الفوري.  بعد اكتمال التشريح الجراحي، يُغلق الجراح الجرح بغرز قابلة للامتصاص تحت الجلد لدفن الخيوط، مما يُغني عن الحاجة إلى إزالة الغرز. يُطلب من المريضات ارتداء حمالة صدر طبية ضاغطة لضغط الجرح على عضلات جدار الصدر لمنع تراكم الدم والليمف بشكل مفرط وتخفيف الألم الناجم عن التنفس والحركة.  سيتم إدخال 1-2 أنبوب بلاستيكي صغير لتصريف الدم والليمف من مجال العملية؛ وستُزال في اليوم الثاني بعد الجراحة أو عند شُح تصريف الدم والليمف. تمكث المريضات عادةً من 2 إلى 3 أيام في المستشفى قبل العودة إلى المنزل لمواصلة التعافي. بعد أسبوع، ستلتقي المريضات بالطبيب لإزالة ضمادة الجرح. إذا كان الشق قد التأم جيداً، يمكن للمريضات استئناف الاستحمام كالمعتاد. في بعض المريضات، قد تتشكل جيوب من تجمع السائل الليمفاوي؛ وسيقوم الطبيب بتصريفها بإبرة شفط. هذا غير ضار ولا يؤدي إلى أي مضاعفات.

العلاج الكيميائي

يتضمن هذا إعطاء أدوية لقتل الخلايا السرطانية أو إيقاف تكاثرها. العلاج الكيميائي علاج جهازي، على عكس الجراحة التي هي علاج موضعي. يزيد العلاج الكيميائي من فرص الشفاء ويمد عمر المريضة. غير أن العلاج الكيميائي لا يقتل الخلايا السرطانية فحسب، بل يؤثر أيضاً على الخلايا الطبيعية سريعة النمو كنخاع العظم (الذي ينتج خلايا الدم والصفائح الدموية)، والغشاء المخاطي للأمعاء، والشعر، وخلايا البويضات في المبايض. قد تتضرر بعض هذه الخلايا مسببةً آثاراً جانبية. غير أن الخلايا الطبيعية يمكنها التعافي والنمو من جديد؛ ومن ثَمَّ فإن هذه الآثار الجانبية مؤقتة. بعد اكتمال دورة العلاج، سيتعافى الجسم إلى حالة قريبة من الطبيعية.

في الوقت الحاضر، يُفضَّل إعطاء أدوية متعددة في آنٍ واحد لفعاليتها الأفضل. ستُعطى أدوية لمواجهة الآثار الجانبية للأدوية. لا حاجة للمبيت في المستشفى أثناء العلاج الكيميائي. يمكن للمريضات تلقي العلاج في الصباح والعودة إلى المنزل في وقت متأخر من بعد الظهر. قد تمتد كل دورة من دورات العلاج الكيميائي من 3 إلى 4 أسابيع حسب النظام العلاجي المتخلل بفترات راحة للتعافي. قد تمتد الدورة الكاملة للعلاج الكيميائي من 3 إلى 6 أشهر، أو سنة في بعض الحالات، وفقاً لتقدير الطبيب. يمكن للمريضات الخاضعات للعلاج الكيميائي مواصلة أنشطتهن اليومية، والذهاب إلى العمل، والعيش مع عائلاتهن، والتواصل الاجتماعي مع الأصدقاء كالمعتاد.

لكل دواء كيميائي آثار جانبية. قد لا تعاني بعض المريضات من أي ردود فعل سلبية، لكن بعضهن قد يعانين من آثار جانبية خفيفة وأخريات من آثار شديدة. يعتمد ذلك على استجابة الفرد وتفاعله مع نوع الأدوية وجرعتها. غير أن الآثار الجانبية تحدث عادةً في يوم إعطاء العلاج الكيميائي أو بعد أيام قليلة منه. ستتلاشى الآثار الجانبية تدريجياً دون الحاجة إلى أي علاجات.

بعض الأدوية التي قد تتناولها المريضات يمكن أن تتفاعل مع العلاج الكيميائي. من المهم إبلاغ الأطباء أو الممرضين عن الأدوية الحالية التي تتناولينها.

الغثيان والقيء من الآثار الجانبية الشائعة لمعظم أدوية العلاج الكيميائي. ينبغي للمريضة تناول أدوية مضادة للقيء الموصوفة لتخفيف الأعراض؛ وتناول الأطعمة سهلة الهضم في وجبات صغيرة ومتكررة. إذا لم تتحسني، يُرجى استشارة طبيبك.

بعض أدوية العلاج الكيميائي قد تسبب جفاف الفم والحلق أو تقرحات الفم. شرب كميات وفيرة من الماء يمكن أن يمنع الأعراض. غير أنه إذا ظهرت تقرحات في الفم، تناولي نظاماً غذائياً سائلاً كالعصيدة وحساء الأرز وبعض الفواكه والآيس كريم التي يسهل ابتلاعها. قد تؤثر أدوية العلاج الكيميائي على وظيفة نخاع العظم الذي ينتج خلايا الدم البيضاء والحمراء والصفائح الدموية. خلايا الدم البيضاء ضرورية في الوقاية من العدوى. إذا انخفض مستواها، ستكون المريضات أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.

قد يحدث تساقط شعر الرأس والجسم، لكن هذا مؤقت. سيعود الشعر للنمو بمجرد اكتمال العلاج الكيميائي. لا ينبغي للمريضات القلق المفرط حيال هذه المسألة.

في المريضات اللواتي لا يزلن في سن الحيض، قد يسبب العلاج الكيميائي عدم انتظام الدورة الشهرية. قد تتوقف بعض المريضات عن الحيض كلياً وقد يعانين من أعراض انقطاع الطمث كالهبات الساخنة. غير أن الحمل لا يزال ممكناً، وإن كان نادراً. بما أن العلاج الكيميائي ضار بالجنين، ينبغي للمريضات ممارسة وسائل منع الحمل أثناء العلاج. ينبغي لهن استشارة الطبيب للحصول على أنسب طريقة لمنع الحمل. لا ينبغي لمريضات سرطان الثدي استخدام حبوب منع الحمل أو حقن منع الحمل لأنها تحتوي على هرمونات يمكن أن تحفز تكاثر الخلايا السرطانية.

في المريضات الأصغر سناً، تعود الدورة الشهرية عادةً بعد 6 أشهر أو أكثر من انتهاء العلاج. يمكن للمريضة أن تحمل، ولا يتأثر الطفل. غير أنه يُوصى بمواصلة منع الحمل لمدة لا تقل عن سنتين للتأكد من أن احتمال الانتكاس منخفض نسبياً. أولئك اللواتي يقتربن من سن انقطاع الطمث قد لا تعود لهن الدورة الشهرية ويدخلن في انقطاع الطمث الكامل. لا يؤدي العلاج الكيميائي إلى خلل في الوظيفة الجنسية. بعد اكتمال العلاج الكيميائي، يمكن للمريضات استئناف النشاط الجنسي.

العلاج الإشعاعي

يستخدم العلاج الإشعاعي أجهزة طبية متطورة للغاية تُصدر إشعاعاً عالي الطاقة لإيقاف نمو الخلايا السرطانية وانقسامها. يقتل شعاع الإشعاع كلاً من الخلايا السرطانية والخلايا الطبيعية سريعة التكاثر. غير أنه بما أن الخلايا السرطانية تتكاثر بسرعة أكبر بكثير من الخلايا الطبيعية، فإنها تتأثر بشكل أشد. يمكن للخلايا الطبيعية الانقسام والنمو لتحل محل الخلايا التالفة حتى تحتفظ الأنسجة والأعضاء بوظائفها الطبيعية.

بالنسبة لسرطان الثدي، يُعطى العلاج الإشعاعي عادةً للمريضات بعد الجراحة الحافظة للثدي. وقد يُستخدم كعلاج مساعد للمريضات بعد الاستئصال الكلي للثدي في الحالات ذات الخصائص غير المواتية، أي الأورام الأكبر من 5 سم، وإصابة الجلد أو عضلات الصدر بالسرطان، وأولئك اللواتي لديهن نقائل واسعة في العقد الليمفاوية الإبطية.

عادةً، تتلقى المريضات العلاج الإشعاعي 5 أيام في الأسبوع لمدة 4 أسابيع. تُجرى جلسات العلاج الإشعاعي من الاثنين إلى الجمعة، مع تخطي السبت والأحد لإعطاء الجلد والأنسجة الطبيعية المشعة وقتاً للإصلاح. يُوصى بإكمال دورة العلاج كاملة؛ وإلا ستكون جرعة الإشعاع قليلة جداً وغير فعالة. كل جلسة علاج إشعاعي تستغرق بضع دقائق فقط وهي غير مؤلمة تماماً.

يُوجَّه العلاج الإشعاعي لسرطان الثدي نحو الأجزاء السطحية من الجسم، مع اختراق ضئيل للأعضاء الحيوية العميقة. لذلك، نادراً ما تكون هناك آثار جانبية خطيرة.

أثناء العلاج الإشعاعي، قد تعاني بعض المريضات من الضعف والإرهاق. ينبغي أخذ قسط وافر من الراحة واتباع روتين تمارين خفيفة. قد تحدث تغيرات في الجلد المشعع كالاحمرار والاسمرار والحكة وإحساس بالحرق. ينبغي للمريضات الاعتناء بالجلد بلطف وحذر. تجنبي ترطيب الجلد أو استخدمي فقط منشفة ناعمة مبللة للتربيت برفق على المنطقة. لا تفركي الجلد لأن ذلك قد يسبب التقشر مما يؤدي إلى جرح. حاولي تجنب أي شيء قد يهيج الجلد. لا تستخدمي الصابون أو مستحضرات التجميل أو العطور أو الأدوية الموضعية أو الحرارة. تجنبي التعرض المباشر لأشعة الشمس أو الأماكن الباردة. إذا كان الحلاقة ضرورية، يُرجى إجراؤها بعناية فائقة. الطريقة الأكثر أماناً هي استخدام ماكينة حلاقة كهربائية. لا تحكي إذا شعرت بالحكة لأن ذلك قد يسبب تآكل الجلد والعدوى. حاولي إبقاء المنطقة المشععة جافة.

قد يسبب الإشعاع على منطقة الإبط تجمد الكتف أو تورم الذراع. أثناء العلاج الإشعاعي، ينبغي للمريضات ممارسة تمارين الكتف بانتظام واتباع التعليمات للوقاية من تورم الذراع. بما أن تقنية الإشعاع قد تقدمت تقدماً هائلاً من حيث المعدات الطبية والتكنولوجيا وخبرة أطباء الأشعة، فإن نتائج العلاج أفضل بكثير مع آثار جانبية أقل. ينبغي للمريضات أن يتبنين موقفاً إيجابياً تجاه العلاج الإشعاعي لأنه فعّال مع آثار جانبية ضئيلة. يمكن للمريضات مواصلة حياتهن اليومية كالمعتاد. إذا أوصى طبيبك بالعلاج الإشعاعي، فينبغي أن تكوني متقبلة للعلاج للحصول على أفضل النتائج.

العلاج الهرموني

كما هو معروف منذ أمد بعيد، فإن نمو الثدي ووظيفته يعتمدان على الهرمونات. وقد اكتُشف لاحقاً أن تكاثر بعض سرطانات الثدي يعتمد على الهرمونات أيضاً. يمكن تحديد ذلك عن طريق صبغ الأنسجة بطريقة خاصة وفحصها من قِبَل طبيب مرضي للكشف عن وجود مستقبلات هرمونية. إذا كان السرطان إيجابياً لمستقبلات الهرمونات، فسيستجيب للعلاج المضاد للهرمونات. وفقاً لإحصاءات تايلاند، تستجيب 2 من كل 3 مريضات بسرطان الثدي للعلاج المضاد للهرمونات. إذا قرر الطبيب أن هذا علاج مناسب، فسيأخذ في الاعتبار عمر المريضات، وما إذا كن في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث؛ وكم من الوقت مضى، وما بعد انقطاع الطمث؛ أو عدم الحيض بسبب استئصال الرحم، لأن أدوية مختلفة ستُوصف لكل حالة.

يمكن تقسيم أدوية العلاج الهرموني إلى مجموعتين تشملان الأدوية التي تحجب التأثيرات الهرمونية والأدوية التي تحجب إنتاج الهرمونات في الجسم.

1. الأدوية التي تحجب التأثيرات الهرمونية المعروفة بالتاموكسيفين يمكن وصفها لكل من النساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وما بعده. قد يسبب نزيفاً مهبلياً، لذا يُوصى للمريضات بإجراء فحوصات الحوض كل عام. لا ينبغي وصفه للمريضات اللواتي لديهن تاريخ طبي من جلطات الدم في الساق أو الدماغ. يكون خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة وتجلط الجيوب الوريدية الدماغية أعلى عند تناول التاموكسيفين.
2. الأدوية التي تحجب إنتاج الهرمونات لا يمكن وصفها إلا للنساء بعد انقطاع الطمث. يمكن أن تؤثر سلباً على العظام والعضلات. قبل البدء بالدواء، يُنصح المريضات بإجراء قياس كثافة العظام للكشف عن هشاشة العظام. قد تُعطى أدوية لزيادة كثافة العظام.

إدارة العلاج الهرموني سهلة ومريحة لأنه يُؤخذ عن طريق الفم. ستُوضع المريضات على الأدوية لمدة 5-10 سنوات متتالية. تسبب آثاراً جانبية خفيفة وضئيلة. إذا عانت المريضات من أي أعراض غير طبيعية، يُرجى استشارة الطبيب.

العلاج الموجَّه

هذه فئة جديدة من الأدوية كمضادات HER2. تختلف آلية عمل الدواء عن الأدوية الأخرى. تُعبّر خلايا الثدي السرطانية لدى بعض المريضات عن مستقبلات HER2 على سطح غشاء الخلية، مما يُمكّن مضادات HER2 من الكشف عن المستقبلات والارتباط بها وقتل الخلايا السرطانية. ومن ثَمَّ، لن تتأثر الخلايا التي لا تُعبّر عن مستقبلات HER2. على الرغم من أن هذا العلاج الموجَّه فعّال للغاية -- إذ يستهدف مستقبلات محددة مع آثار جانبية أقل؛ إلا أن له قيوداً معينة. لا يمكن استخدامه إلا في عدد قليل من المريضات المختارات وسعره مرتفع للغاية. لذلك، لا يُستخدم هذا العلاج الموجَّه على نطاق واسع. استشيري طبيبك دائماً قبل النظر في هذا الدواء.