วิวัฒนาการการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านม และแนวทางการรักษามะเร็งเต้านมตามระยะของโรค

วิวัฒนาการการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านม และแนวทางการรักษามะเร็งเต้านมตามระยะของโรค

การรักษามะเร็งเต้านมด้วยการผ่าตัด มีประวัติศาสตร์ยาวนานและเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากในช่วง 100 กว่าปีที่ผ่านมา โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้นและลดผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยต้องเผชิญ

ยุคแรกของการรักษา เกิดขึ้นในช่วงศตวรรษที่ 1 มีรายงานการผ่าตัดมะเร็งเต้านมเป็นครั้งแรก แต่ไม่ได้ทำอย่างแพร่หลาย จนกระทั่งปี ค.ศ.1882 (ประมาณ 145 ปีมาแล้ว) นายแพทย์ William Halsted ได้ทำการผ่าตัดเต้านมออกอย่างเป็นทางการ เรียกว่า radical mastectomy ซึ่งนอกจากเอาเต้านมทั้งเต้าออกไปแล้ว ยังเอากล้ามเนื้อหน้าอกใต้เต้านม (pectoral muscle) พร้อมทั้งต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกไปด้วย จึงทำให้มองเห็นรูปร่างที่มีซี่โครงนูนเป็นลอน ๆ ซึ่งดูน่าสงสาร

จนกระทั่งประมาณ ปี ค.ศ.1950 (ประมาณ 75 ปีมาแล้ว) การผ่าตัดที่เอาออกหมดเกลี้ยง ก็ลดระดับลง เป็นการผ่าตัดเอาออกไปแต่เต้า และต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ (axillary lymph node dissection) แต่ไม่เอากล้ามเนื้อใต้เต้านมออก เรียกว่า modified radiacal mastectomy ผู้ป่วยดูดีขึ้น ไม่เห็นซี่โครงเป็นลอน ๆ แต่การที่เอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกไป มีผลทำให้การไหลเวียนกลับของท่อน้ำเหลืองในแขนถูกตัดขาด ทำให้น้ำเหลืองคั่งค้างในแขน (lymphedema) ทำให้แขนข้างนั้น บวม ใหญ่ หนัก ใช้งานไม่สะดวก และเสี่ยงอันตรายจากการบาดเจ็บ ถ้ามีบาดแผล ก็จะหายช้า หรือไม่หาย และเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (lymphangitis)

ต่อมาการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออก ก็ลดระดับลงเป็น Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) ซึ่งเริ่มทำกันในปี ค.ศ.1992 (ประมาณ 33 ปีมาแล้ว) โดยใช้สีน้ำเงิน (blue dye) และกัมมันตภาพรังสี (isotope) ในการหาตำแหน่ง (mapping) ของต่อมน้ำเหลืองกลุ่มนี้ ซึ่งเป็นสถานีแรกที่เซลล์มะเร็งเดินทางไปสู่ ก่อนถึงสถานีถัดไปคือที่รักแร้ โดยวิธีนี้การผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ก็ไม่จำเป็น ถ้าเซลล์มะเร็งยังไปไม่ถึง sentinel node ดังนั้น ผู้ป่วยก็ไม่ต้องเสี่ยงกับการมีแขนบวมจากน้ำเหลืองคั่งโดยไม่จำเป็น

ในกรณีที่เซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองสถานีแรก (Sentinel Lymph node) แล้ว แพทย์ผ่าตัดเต้านมบางท่านอาจจะนำเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออก บางท่านอาจส่งผู้ป่วยทำรังสีรักษาแทน

สำหรับเต้านมเอง มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าจำต้องผ่าตัดออกทั้งเต้า หรือว่าเอาเฉพาะก้อนมะเร็งออกไปเท่านั้น ตามด้วยรังสีรักษาทั้งเต้าที่เหลือ ปรากฏว่า ได้ผลเท่ากันในเรื่อง ปลอดจากโรค และอัตราการมีชีวิต (overall survival and disease free survival) ดังนั้น ตั้งแต่ปี ค.ศ.1980 การผ่าตัดมะเร็งเต้านมก็ลดระดับลงไปอีก เป็นการเอาเฉพาะก้อนมะเร็งและเนื้อรอบ ๆ ออก ตามด้วยการฉายแสงที่เต้า และเพิ่มจำนวนฉายแสงที่ตำแหน่งก้อนมะเร็งเคยฝังอยู่ (tumor bed) ป้องกันไม่ให้มะเร็งกลับมา (in-breast relapse) โดยวิธีนี้ผู้ป่วยจะมีรูปร่างเต้านมที่ไม่เปลี่ยนไปมากนัก ทำให้ไม่มีปมด้อย ไม่รู้สึกเศร้าหมอง และยังคงมีคุณภาพชีวิตเหมือนเดิม การรักษาแบบเก็บเต้านมไว้เรียกว่า Breast Conservation treatment

Note: ผู้เขียนเคยทำงานประกอบโรคศิลป์ที่สหรัฐอเมริกาหลายปี หลังจากเรียนจบเฉพาะทางรังสีรักษา ก่อนกลับมาทำงานที่ประเทศไทย เคยเห็นผู้ป่วยรักษาแบบ radiacal mastectomy แล้ว modified mastectomy มีผู้ป่วย 2-3 รายที่สามีเลิกราไปเนื่องจากไม่มีเต้านม อีกทั้งหาเสื้อผ้าใส่ยากเพราะเต้านมไม่เท่ากัน และเคยเห็นผู้ป่วยแขนบวมต้องเผชิญความยากลำบากในการใช้ชีวิตประจำวัน ซึ่งเป็นความท้าทายทางด้านจิตใจที่ต้องใช้เวลาในการฟื้นฟู

การรักษาผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนมะเร็งออกแล้วตามด้วยรังสีรักษา มักทำในรายที่มะเร็งก้อนเล็กในระยะต้น ๆ เท่านั้น หากก้อนมะเร็งใหญ่หรือมีหลายก้อนมักจะผ่าตัดเอาทั้งเต้าออก อย่างไรก็ตาม กรณีมะเร็งเต้านมสายพันธุ์ดุ (aggressive) ที่เซลล์มะเร็งไปอุดตันท่อน้ำเหลืองที่ผิวหนัง ทำให้ผิวหนังเป็นสีแดง บวม หนา เหมือนการติดเชื้อ เรียกว่า Inflammatory breast cancer (อุบัติการณ์ 1% ถึง 5% ของมะเร็งเต้านม) ลักษณะเช่นนี้หมายถึงมะเร็งได้แพร่กระจายไปไกลกว่าที่ตรวจเห็น ดังนั้น การผ่าตัดเอาเต้าออกจึงเป็นข้อห้าม

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการก้าวหน้าทางการแพทย์ แม้ในกรณีที่มะเร็งเป็นมาก ก้อนโต (advanced breast cancer) มีหลายก้อนในเต้าเดียวกัน หรือมะเร็งได้แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ และมะเร็งที่ดูเหมือนอักเสบติดเชื้อ การผ่าตัดแบบเก็บเต้านม (breast Conservation) ไว้ก็ยังมีบทบาทอยู่ โดยมีการรักษาด้วยการให้เคมีบำบัดก่อน เรียกว่า Neoadjuvant chemotherapy (NAC) ซึ่งรวมทั้ง ยาฮอร์โมน ยามุ่งเป้า (targeted therapy) ซึ่งยาเหล่านี้จะไปกำจัดเซลล์มะเร็งที่อาจจะแพร่กระจายไปแล้ว แต่ตรวจไม่พบ (subclinical disease) และทำให้ก้อนมะเร็งที่เต้านมและต่อมน้ำเหลืองเล็กลงไป (down size and stage) ทำให้การผ่าตัดลดระดับลง จากที่ต้องผ่าออกทั้งเต้าหรือผ่าตัดไม่ได้ในมะเร็งชนิดดุ (คือ inflammatory breast cancer) มาเป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนที่เหลือออกและเก็บเต้านมไว้ได้ ซึ่งเป็นผลดีทางจิตใจของผู้ป่วย ข้ออีกประการหนึ่งของ NAC คือ ทำให้แพทย์ทาง medical oncology ทราบว่าจะใช้ยาชนิดใดในอนาคต ถ้ามะเร็งกลับมาและแพร่กระจาย (relapse)

การติดตามผลลัพธ์ของ NAC และการผ่าตัดที่เหมาะสม

การที่จะทราบผลที่ได้จาก NAC (response) ต้องใช้เทคโนโลยีมาช่วยยืนยัน เช่น แมมโมแกรม (mammogram), MRI เต้านม, PET/CT scan และตัดเอาชิ้นเนื้อมาตรวจซ้ำ (re-biopsy) เพื่อดูว่าเซลล์มะเร็งยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ ซึ่งโอกาสที่ก้อนมะเร็งจะยุบลงไป (down staging) นั้นมีถึง 33 – 47 % ตามรายงาน ซึ่งทำให้การผ่าตัดลดระดับจากเอาออกไปทั้งเต้า ลงเป็นเพียงเอาเฉพาะก้อนที่เหลือออก และทำให้มะเร็งชนิดดุ (Inflamatory breast cancer) เชื่องลงไป และทำให้ผ่าตัดเอาแต่ก้อนที่เหลือออกไปได้ หลังจากยาทำลายเซลล์มะเร็งในท่อน้ำเหลืองหมดไปแล้ว โอกาสที่เซลล์มะเร็งตายไปหมดจากการตรวจก้อนมะเร็งที่เอาออกมา (pathological complete remission, pCR) มีถึง 10 - 35 % ดังนั้น ก้อนที่เหลือก็เป็นเพียงซาก

คำถามคือ ถ้าเซลล์มะเร็งตายหมดเหลือเพียงซาก ยังจำเป็นไหมที่จะต้องผ่าตัดเอาซากออกหลังจากทำ re-biopsy คือตัดชิ้นเนื้อมาตรวจซ้ำ เมื่อไม่พบเซลล์มะเร็งที่มีชีวิต (viable cancer cell) เหลืออยู่จริง ๆ คำตอบคือ ก็อาจจะทำได้โดยติดตามดูผู้ป่วย (follow up) อย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญแนะนำว่าควรมีการศึกษาติดตาม และเปรียบเทียบ (progressive study) ผู้ป่วยจำนวนมาก ๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลทางสถิติที่เชื่อถือได้ (statistically significant) ก่อนจะยึดถือปฎิบัติเป็นมาตรฐาน
สรุปแล้ว การผ่าตัดมะเร็งเต้านมนั้นมีวิวัฒนาการ (evolution) ที่น่าสนใจมาก จากการผ่าตัดแบบเก่าที่เอาเต้าออก, ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้และกล้ามเนื้อหน้าอกออกไป จนเห็นซี่โครง เมื่อ 140 ปีที่แล้ว มาเป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนออกมาตรวจ แล้วตามด้วยการรักษาด้วยยาโดยไม่ต้องผ่าตัดอีกต่อไป ถ้ามะเร็งของผู้ป่วยตอบสนองดีต่อยา (pCR)

รังสีรักษา (Radiation Therapy) บทบาทสำคัญในการรักษามะเร็งเต้านม

รังสีรักษาเป็นหนึ่งในองค์ประกอบสำคัญในการรักษามะเร็งเต้านมร่วมกับการผ่าตัดมาหลายทศวรรษ เริ่มโดยการฉายรังสีหลังผ่าตัด เพื่อไม่ให้มะเร็งกลับมาที่ทรวงอกด้านหน้า (anterior chest wall) และที่ต่อมน้ำเหลือง โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่มีการเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ (axillary lymph node dissection) ออก อาจฉายรังสีที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณไหปลาร้า (Supraclavicular lymph node) และต่อมน้ำเหลืองที่ในทรวงอกใกล้กระดูกออก (Internal mammary lymph node)

ต่อมาเมื่อการผ่าตัดเต้านมวิวัฒนาการเป็นการเอาเฉพาะก้อนมะเร็งออก (Lumpectomy/wide excision) และเก็บเต้านมที่เหลือไว้ การฉายรังสีก็ให้ทั้งเต้าที่เหลือและเพิ่มจำนวนรังสีตรงส่วนที่มะเร็งเคยฝังตัวอยู่ (tumor bed) เพื่อทำลายเซลล์มะเร็งที่อาจตกหล่น (seeding) อยู่ เพื่อป้องกันไม่ให้มะเร็งกลับมา (in-breast replace) การรักษาแบบเก็บเต้านม (Breast conservation treatment) ทำให้ผู้ป่วยมีรูปร่างที่เหมือนเดิมหรือเกือบเหมือนเดิม ทำให้ไม่รู้สึกสูญเสียและเศร้าหมอง ทำให้คุณภาพชีวิต (Quality of life) ไม่ลดลงไป

เคมีบำบัด จากยาพื้นฐานสู่สูตรที่ทันสมัย

เคมีบำบัด หรือควรจะเรียกว่ารักษาทั้งตัว (Chemotherapy or Systemic therapy) เพราะมียาหลายชนิดนอกจากยาเคมี เช่น ยาฮอร์โมน, ยามุ่งเป้า (Targeted therapy), ยาเพิ่มภูมิต้านทาน (Immunotherapy) เป็นต้น มิใช่เฉพาะการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัดเท่านั้นที่มีวิวัฒนาการมากมาย ผู้เขียนรายงานได้เห็นการเปลี่ยนแปลงทางเคมีบำบัดมากมาย เช่น เมื่อ 40-50 ปีที่แล้ว ยาเคมีของมะเร็งเต้านมที่ใช้กันคือ CMF (Cyclophosphamide + Methotrexate + 5-FU) ซึ่งถือเป็น First Generation regimen ให้หลังจากผ่าตัดแล้ว เพื่อไม่ให้มะเร็งกลับมา ให้ยาเป็นเวลานาน 6 เดือน ในบางรายหมอผ่าตัดในสหรัฐสมัยนั้นเป็นคนให้เอง

ต่อมามีการศึกษา (NSABP B-15) เปรียบเทียบลดจำนวนเวลาที่ให้ยาคีโม CMF ตั้งครึ่งปี ลงเป็น 3 เดือน โดยใช้ยา Doxorubicin + Cyclophosphamide ลงตีพิมพ์ใน ค.ศ.1990 ปรากฏว่าผลที่ได้ในการควบคุมโรคเท่ากัน ซึ่งทำให้สะดวกต่อผู้ป่วยและญาติ

ปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันไม่ให้มะเร็งกลับมา มักจะเป็น dose-dense ของ AC (Adriamycin + Cytoxan) ทุก 2 สัปดาห์ เป็นจำนวน 4 ครั้ง (cycles) แล้วตามด้วย T (Paclitaxel) ทุก 2 สัปดาห์ เป็นจำนวน 4 ครั้ง (cycles) เท่ากัน รวมเวลาแล้วก็ประมาณ 4 เดือน

การรักษาแบบมุ่งเป้า เมื่อเซลล์มะเร็งมีตัวรับฮอร์โมน

ตั้งแต่ช่วงปี ค.ศ.1990 เป็นต้นมา การตรวจเซลล์มะเร็งด้วยวิธีพิเศษอย่าง Immunohistochemistry (IHC) พบว่าเซลล์มะเร็งของผู้ป่วยบางรายมี biological markers คือ มี receptor markers ของฮอร์โมนเพศ คือ Estrogen receptor และ Progesterone receptor, (PgR) จึงทำให้มีการใช้ยาต้านฮอร์โมนเพศในร่างกาย ไม่ให้ไปกระตุ้นเซลล์มะเร็งเหล่านั้น 

บางท่านอาจจะสงสัยว่า ผู้หญิงหมดประจำเดือนแล้ว รังไข่ไม่สร้างฮอร์โมเพศแล้ว จะมีฮอร์โมนเพศหญิงไปกระตุ้นเซลล์มะเร็งเหล่านี้ได้อย่างไร คำตอบคือ ฮอร์โมนเพศหญิง (Estrogen) ถูกแปรมาจากไขมันในร่างกาย (Fatty tissue) โดยน้ำย่อย (Enzyme) ชื่อ Aromatase ซึ่งมีอยู่ในเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย นอกจากในรังไข่ ลูกอัณฑะ รก (Placenta) แล้วยังมีอยู่ที่ผิวหนัง กระดูก ไขมัน (adipose tissue) และสมอง เป็นต้น ในต่อมหมวกไต (adrenal gland) ก็มีฮอร์โมนเพศอยู่บ้างเล็กน้อย ดังนั้น ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีฮอร์โมน receptor รักษาโดยยาต้านฮอร์โมน จึงโชคดีกว่าผู้ที่ไม่มี เพราะยาต้านฮอร์โมนมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาเคมี

ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมบางราย เซลล์มะเร็งมีโปรตีน ชื่อ Human Epidermal Growth Factor Receptor (HER2) ซึ่งอุบัติการณ์ 15-20% ของผู้ป่วย การที่เซลล์มะเร็งมี HER2 แสดงถึงความดุร้าย เพราะมะเร็งเจริญเติบโตแบ่งตัวเร็ว เซลล์มีอายุนานกว่าและแพร่กระจายได้เร็วกว่าชนิดที่ไม่มี HER2 แต่โชคดีที่มียามุ่งเป้าไปที่โปรตีนนี้ เรียกว่า Targeted therapy ได้แก่ Trastuzumab (Herceptin) ซึ่งมีการใช้กันมา 25 ปีแล้ว มียามุ่งเป้าหลายชนิดขึ้นอยู่กับผลการศึกษา molecular/biomaker ว่ามี gene ที่ผิดปกติ (mutation) ที่ตรงไหน

ในบางรายแพทย์มะเร็งรักษาด้วยยา อาจจะใช้ยามุ่งเป้าร่วมกับยาเคมีเพื่อให้ได้ผลในการกำจัดและควบคุมโรคได้ดีขึ้น นอกจากยาที่กล่าวชนิดต่าง ๆ มาแล้ว ยังมียาเพิ่มภูมิต้านทานมะเร็ง (Cancer Immunotherapy) เช่น ยา Pembrolizumab ซึ่งองค์กรอาหารและยา (FDA) ของสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติให้ใช้ยาตัวนี้ ตั้งแต่ปี ค.ศ.2021 หรือประมาณ 4 ปีมาแล้ว ซึ่งหมายความว่า medicare ของรัฐบาลและ health insurance ควรต้องออกเงินค่ายาให้ เพราะถือว่าเป็นมาตรฐานแล้ว

การรักษาด้วยยามีความสำคัญมากในการรักษามะเร็งเต้านม ทั้งในระยะต้น ๆ ดังที่ได้กล่าวถึงในหัวข้อของการผ่าตัด เพราะเกี่ยวข้องกันอย่างใกล้ชิด (post operative treatment) ในระยะหลัง ๆ มานี้ และแน่นอนระยะที่4 เมื่อมะเร็งได้แพร่กระจายไปไกลแล้ว และได้มีวิวัฒนาการมากในช่วงเวลาหลายสิบปีที่ผ่านมา

สรุปแนวทางการรักษามะเร็งเต้านมตามระยะของโรค

การรักษามะเร็งเต้านม โดยทั่วไปจะถูกกำหนดตามระยะของโรค (Stages) ซึ่งบ่งบอกถึงขนาดของก้อนมะเร็งและการแพร่กระจายไปส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย

• ระยะที่ 0 (Stage 0)
  เป็นระยะเริ่มต้นที่เซลล์มะเร็งยังคงอยู่ภายในท่อน้ำนมและยังไม่ลุกลาม การรักษาหลักคือผ่าตัดนำก้อนมะเร็งออกทั้งหมด แล้วแพทย์อาจพิจารณาการฉายรังสีร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไป
• ระยะที่ 1 (Stage 1)
  เป็นระยะที่ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กไม่เกิน 2 ซม. และยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง การรักษาหลักคือผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก ตามด้วยการฉายรังสีเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ และอาจมีการรักษาด้วยยาแบบทั่วร่างกาย (Systemic treatment) เพิ่มเติม ซึ่งขึ้นอยู่กับลักษณะของเซลล์มะเร็ง
• ระยะที่ 2 (Stage 2)
  เป็นระยะที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 ซม. หรือมีขนาดเล็กแต่ได้แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้ว การรักษาหลักคือ ผ่าตัดก้อนมะเร็งออก และอาจตามด้วยการฉายรังสีและการรักษาด้วยยา โดยแพทย์จะพิจารณาใช้ยาที่เหมาะสม เช่น ยาเคมีบำบัด ยาต้านฮอร์โมน หรือยามุ่งเป้า ตามลักษณะเฉพาะของเซลล์มะเร็งแต่ละบุคคล
• ระยะที่ 3 (Stage 3)
  เป็นระยะที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่มากและได้แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง หรือเนื้อเยื่อใกล้เคียง แพทย์มักจะใช้การรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ การให้ยา การผ่าตัด และการฉายรังสี ซึ่งการรักษาด้วยยาขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของเซลล์มะเร็ง ซึ่งอาจมีการให้ยาเคมีบำบัด หรือยามุ่งเป้าก่อนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดก้อนมะเร็ง
• ระยะที่ 4 (Stage 4)
  เป็นระยะที่มะเร็งได้แพร่กระจายไปยังอวัยวะที่อยู่ไกลออกไป (Distance metastasis) เช่น กระดูก ปอด หรือตับ การรักษาหลักมุ่งเน้นการรักษาแบบทั่วร่างกายด้วยยาเคมีร่วมกับยาชนิดอื่น เพื่อควบคุมการแพร่กระจายของโรค ส่วนการรักษาเสริมด้วยการฉายรังสี จะใช้เพื่อบรรเทาอาการเฉพาะที่ เช่น ลดอาการปวดที่เกิดจากมะเร็งลามไปที่กระดูก หรือเพื่อป้องกันกระดูกหักในส่วนที่ต้องรับน้ำหนักมาก

การพยากรณ์โรค (Prognosis) ความหวังที่ซ่อนอยู่ในมะเร็งเต้านม

ผู้เขียนอยากเล่าประสบการณ์ให้ฟังเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ผ่านมา โดยหลังจากทำงานอยู่ที่สหรัฐอเมริกามานานแล้วตัดสินใจกลับมาทำงานที่ประเทศไทยช่วงแรก ๆ ผู้เขียนได้รับการส่งต่อผู้ป่วยหญิงจากแพทย์ทางนรีเวช (Gynecologist) ซึ่งอายุของเธอตอนนั้น 60 กว่าปี ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเยื่อบุมดลูก (Endometrium) ซึ่งผ่าตัดออกไปแล้ว และมะเร็งกลับมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน จึงต้องรักษาโดยการฉายแสง แต่ที่น่าแปลกในคือ พอตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วพบว่าเต้านมข้างซ้ายของเธอหายไป ผู้เขียนนึกในใจว่าคงเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อน มี mutation ของ gene BRCA ซึ่งถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์มาจากพ่อแม่ แต่ยังไม่ทันถามประวัติครอบครัวว่ามีมะเร็งหรือไม่ เธอบอกว่าสาเหตุที่ผ่าตัดเต้านมข้างนั้นออกเมื่อหลายปีก่อนนั้น เพราะพบเจอก้อน และเกรงว่าจะเป็นมะเร็ง เธอจึงให้แพทย์ผ่าตัดเต้านมออกไปเลย โดยไม่ได้นำชิ้นเนื้อไปตรวจพิสูจน์ใด ๆ
อีกรายเป็นหญิงอายุ 30 กว่าปี พบมีก้อนเล็ก ๆ ในเต้านม ซึ่งตรวจพิสูจน์แล้วว่าเป็นมะเร็ง ผู้เขียนแนะนำรักษาแบบเอาก้อนออก ตามด้วยรังสีรักษาแบบเก็บเต้านมไว้ (Breast conservation) แต่เธอเกลียด และกลัวมะเร็งมาก จึงให้แพทย์ผ่าตัดเอาออกทั้งเต้า ซึ่งผู้เขียนก็รู้สึกเสียดายแทนและเป็นห่วงเนื่องจากเธออายุยังน้อย และแต่งงานแล้ว

หลายคนเมื่อได้รับวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม มักจะรู้สึกท้อแท้และสิ้นหวังราวกับถูกตัดสินประหารชีวิต (death sentence) แต่ความจริงแล้ว การพยากรณ์โรคของมะเร็งเต้านม ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด และผู้ป่วยมีโอกาสสูงที่จะใช้ชีวิตต่อไปได้อย่างปกติสุขได้ ถ้าได้รับการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว โดยรวมมะเร็งทุกระยะแล้วประมาณ 85-90% ของผู้ป่วยมีโอกาสมีชีวิตรอดที่ 5 ปี (5-year survival) ที่ 10 ปี โอกาสมีชีวิตรอดลดลงเป็น 75%

การพยากรณ์โรคมะเร็งเต้านมขึ้นอยู่กับหลายประการ ที่สำคัญที่สุดคือระยะขั้นตอนของโรค, ก้อนมะเร็งที่ใหญ่มีการพยากรณ์ที่เลว, มะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองก็เลว, ลักษณะของเซลล์มะเร็งก็มีความสำคัญในการพยากรณ์โรค, Grading ของเซลล์มะเร็งที่สูง (poorly differentiated) แสดงถึงความก้าวร้าว, การมีฮอร์โมน receptor (ER และ PgR) บนเซลล์มะเร็ง แสดงว่ารักษาด้วยยาฮอร์โมนซึ่งผลข้างเคียงน้อยกว่ายาเคมีได้ผลดี เซลล์มะเร็งจะดูเหมือนอ่อนโยนกว่า ส่วนเซลล์มะเร็งที่มี HER2 โดยทั่วไปดุร้ายกว่า เย่อหยิ่ง โตเร็ว และแพร่กระจายได้รวดเร็ว โชคดีที่มียามุ่งเป้าใช้รักษาลดความดุร้ายลงไปได้ ส่วนมะเร็งที่ไม่มีทั้งฮอร์โมน receptor (ER และ PgR) และ HER2 receptor เรียกว่า Triple negative มักจะดุร้าย มีโอกาสที่จะกลับมาเร็วหลังให้ยาคีโมและแพร่กระจายเร็ว โชคดีหน่อยที่มะเร็งชนิดนี้มีอุบัติการณ์ไม่มาก เพียง 10-20% ของมะเร็งทั้งหมด

โดยสรุปแล้ว โรคในระยะที่ 0, 1 และ 2 มีโอกาสมีชีวิตรอดที่ 5 ปี ถึง 90% ในระยะที่ 3 ลดลงไป และในระยะที่ 4 ซึ่งโรคมะเร็งได้แพร่กระจายเข้ากระแสเลือดแล้ว โอกาสมีชีวิตรอดที่ 5 ปี ลดลงเป็น 32%

ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลเมดพาร์ค

การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันไม่ได้ขึ้นอยู่กับแพทย์คนใดคนหนึ่งอีกต่อไป แต่ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากหลายสาขา เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย
โรงพยาบาลเมดพาร์ค มีทีมรักษามะเร็งเต้านม ประกอบด้วย

• แพทย์รังสีวินิจฉัย ทำหน้าที่แนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยการ อัลตราซาวนด์เต้านม และ 3D Digital Mammogram ในกรณีที่ไม่แน่ใจ การทำ MRI เต้านมจะช่วยบอกรายละเอียดได้ดีขึ้น หากตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น จะเพิ่มโอกาสในการรักษาให้หายขาดได้
• แพทย์พยาธิวิทยา วิเคราะห์และวินิจฉัยลักษณะเฉพาะของเซลล์มะเร็ง ทำให้แพทย์ท่านอื่นทราบถึงข้อมูลสำคัญเพื่อวางแผนการรักษา
• ศัลยแพทย์เต้านม (Breast Surgeon) ซึ่งนอกจากผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้ (breast conservation treatment) แล้ว ยังผ่าตัดยกเต้านมข้างตรงข้าม (opposite breast) ถ้าหย่อนยาน หรือใส่ silicone ถ้าผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกแล้วเต้านมหดเล็กลงไปมาก ไม่ใกล้เคียงกับเต้าตรงกันข้าม ให้สูงและสวย ขนาดเท่ากับข้างที่เป็นมะเร็ง (mammoplasty) ทำให้ดูสวยงาม (symmetrical) 
• แพทย์รังสีรักษา (Radiation Oncologist) วางแผนและให้การรักษาด้วยการฉายแสงเพื่อทำลายเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่ ไม่ให้กลับมาเป็นต้นเหตุของการแพร่กระจายต่อไปในอนาคต
• อายุรแพทย์โรคมะเร็ง (Medical Oncologist) ดูแลการรักษาด้วยยาที่หลากหลาย ไม่ว่าจะเป็น เคมีบำบัด ยาต้านฮอร์โมน ยามุ่งเป้า ยาเพิ่มภูมิต้านทานมะเร็ง

การทำงานร่วมกันเป็นทีมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเหล่านี้ ช่วยให้สามารถพิจารณาข้อมูลของผู้ป่วยได้อย่างรอบด้านและละเอียดถี่ถ้วนก่อนตัดสินใจวางแผนการรักษา เนื่องจากมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยแต่ละรายมีลักษณะของเซลล์และระยะของโรคที่แตกต่างกันออกไป (personalized medicine)

ตลอดระยะเวลาการทำงานในวงการแพทย์ ผู้เขียนยึดมั่นในคำสอนสำคัญที่ได้เรียนรู้จากอาจารย์ที่สหรัฐอเมริกามาโดยตลอด นั่นคือ “You have only one chance to cure the cancer, It is the last chance and It is now. So do it right.” หวังว่าข้อมูลเหล่านี้จะเป็นประโยชน์และช่วยให้ผู้ที่กำลังเผชิญกับโรคมะเร็งเต้านมมีความเข้าใจและมีความหวังมากขึ้น

บทความที่เกี่ยวข้อง

• มะเร็งเต้านม อาการ การรักษา และปัจจัยเสี่ยงที่ผู้หญิงต้องรู้